Εγκεφαλικός θάνατος Ηθικοδεοντολογικοί προβληματισμοί στην ΜΕΘ

Τα αναμφισβήτητα ιατρικά επιτεύγματα στον χώρο της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας έφεραν στην επιφάνεια σημαντικά συνειδησιακά διλήμματα που αφορούν την τεχνητή παράταση της ζωής σε ασθενείς χωρίς προσδόκιμο θεραπείας.

Πολύπλοκα και ακριβά μηχανήματα αναλαμβάνουν να κρατήσουν σε λειτουργία τα όργανα του ασθενούς όταν ο εγκέφαλος νεκρώνει.

Ο αντικειμενικός σκοπός της Εντατικής Θεραπείας είναι η παρακολούθηση, ο έλεγχος και η θεραπεία ζωτικών λειτουργιών του σώματος. Την τελευταία τριακονταπενταετία, η εξέλιξη στον χώρο της ιατρικής τεχνολογίας έχει θέσει στην διάθεση της Εντατικής Θεραπείας ένα μεγάλο αριθμό τεχνητών μέσων για την φροντίδα των βαρέως πασχόντων ασθενών (πολυτραυματίες, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, βαριές σηπτικές καταστάσεις, πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις, καρδιοαναπνευστική ανακοπή, αναπνευστική ανεπάρκεια από σοβαρή λοίμωξη κ.λπ.).

Με συνεχή παρακολούθηση της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας (χρήση monitors, καθετήρων, υπερήχων κ.λπ.)

Χάρις στην οργάνωση και στην υποδομή του χώρου της ΜΕΘ, ασθενείς με σοβαρές παθήσεις που πριν από μερικά χρόνια ήταν καταδικασμένοι σε θάνατο η σε σοβαρές αναπηρίες, έχουν σήμερα αποκατασταθεί και επανενταχθεί στο κοινωνικό σύνολο.

Παράλληλα με τα ιατρικά αυτά επιτεύγματα, η επέκταση της τεχνολογίας στον χώρο της ΜΕΘ έβγαλε στην επιφάνεια σημαντικά συνειδησιακά διλήμματα που αφορούν την τεχνητή παράταση της ζωής σε ασθενείς χωρίς προσδόκιμο θεραπείας, όπως π.χ. ο εγκεφαλικός θάνατος η οι κακοήθεις νόσοι τελικού σταδίου. Οι καταστάσεις αυτές προκύπτουν διότι τα μηχανήματα υποστήριξης ζωτικών λειτουργιών δεν χαρίζουν θεραπεία και προοπτική ζωής, απλά επιφέρουν παράταση η παρεμπόδιση της διαδικασίας του θανάτου.

Εγκεφαλικός θάνατος και δωρεά οργάνων στη ΜΕΘ

Η μεταμόσχευση ιστών και οργάνων αποτελεί σήμερα μία από τις σπουδαιότερες επιτυχίες της σύγχρονης ιατρικής επιστήμης, που έχει ως αποτέλεσμα την επάνοδο στην ενεργό ζωή και παραγωγικότητα ασθενών οι οποίοι ήταν καταδικασμένοι είτε σε θάνατο (π.χ. ηπατική ανεπάρκεια), είτε σε επώδυνη εξάρτηση από μηχανήματα (τεχνητό νεφρό, «μηχανική καρδιά» κ.λπ.).

Η εξέλιξη των μεταμοσχεύσεων είναι αποτέλεσμα μακροχρόνιας συνεργασίας μεταξύ ιατρών διαφόρων κλινικών ειδικοτήτων (χειρουργών, ειδικών παθολόγων, εντατικολόγων) και εξειδικευμένων εργαστηριακών τμημάτων (εργαστηρίων ιστοσυμβατότητας).

Πηγές μοσχευμάτων αποτελούν κύρια (κατά 80%), οι εγκεφαλικά νεκροί δότες που νοσηλεύονται υπό μηχανική αναπνοή στις ΜΕΘ αλλά και ζώντες δότες από το στενό περιβάλλον του λήπτη (μέλη της ίδιας οικογένειας ιστοσυμβατά με αυτόν). Σήμερα, διεθνώς, το μείζον πρόβλημα του χώρου των μεταμοσχεύσεων είναι η σοβαρή έλλειψη μοσχευμάτων. Δυστυχώς, πολλοί ασθενείς πεθαίνουν περιμένοντας στις λίστες αναμονής των μεταμοσχευτικών κέντρων.

Η κρίσιμη ώρα, η ώρα της μεταμόσχευσης. Το 90% των μεταμοσχεύσεων είναι επιτυχημένες. Το κακό είναι ότι πολλοί άνθρωποι πεθαίνουν περιμένοντας στις ατελείωτες λίστες αναμονής των κέντρων μεταμοσχεύσεων.

Ιστορικά, οι μεταμοσχεύσεις ιστών και οργάνων ανεπτύχθησαν παράλληλα με την δημιουργία μία νέας εξειδίκευσης της ιατρικής επιστήμης που πρωτοεμφανίστηκε στην δεκαετία του 1960, της εντατικής θεραπείας, της οποίας κύριος στόχος είναι η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών σε ασθενείς που εμφανίζουν έκπτωση ενός η πολλών οργάνων.

Σε ορισμένες συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις (κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκεφαλικές αιμορραγίες, πρωτοπαθή νεοπλάσματα εγκεφάλου, εγκεφαλική ανοξία έπειτα από πνιγμό, υπερδοσολογία φαρμάκων), ο εγκέφαλος μπορεί να υποστεί μη αναστρέψιμες βλάβες κυρίως στην σημαντικότερη για την άμεση επιβίωση κατασκευαστική του δομή: το εγκεφαλικό στέλεχος. Η ανεπανόρθωτη βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους ισοδυναμεί με τον θάνατο όλου του εγκεφάλου.

Στον χώρο νοσηλείας της Μονάδας Εντατικής θεραπείας προκύπτει μία τραγική « πρωτότυπη» κλινική κατάσταση: ο εγκεφαλικά νεκρός ασθενής η «ζεστός νεκρός», με τα μηχανήματα υποστήριξης ζωτικών λειτουργιών να διατηρούν προσωρινά σε λειτουργία τα διάφορα όργανά του. Είναι πια γενικά αποδεκτό από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα ότι η κατάσταση των εγκεφαλικά νεκρών αρρώστων είναι μη αναστρέψιμη, η απώλεια συνείδησης οριστική και η διατήρηση των οργάνων τους σε προσωρινή λειτουργία οφείλεται μόνο στον αναπνευστήρα. Η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής στους εγκεφαλικά νεκρούς δεν τους δίνει ζωή, αλλά επιβίωση, παρεμποδίζοντας την αναπόφευκτη διαδικασία του θανάτου. Στην ουσία μεταμορφώνει τον θάνατο από ακαριαίο γεγονός σε γεγονός διαρκείας.

Γιατί η μη αναστρέψιμη βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους ισοδυναμεί με τον θάνατο όλου του εγκεφάλου;

Οι ανώτερες ψυχικές λειτουργίες (αντίληψη, σκέψη, μνήμη, εγρήγορση) που έχουν ως κέντρο τον φλοιό του εγκεφάλου, εξαρτώνται κυρίως από το δικτυωτό σχηματισμό του εγκεφαλικού στελέχους. Διαταραχή της λειτουργίας του δικτυωτού σχηματισμού, λόγω βλάβης του εγκεφαλικού στελέχους (αιμορραγία-οίδημα) προκαλεί συνολική δυσλειτουργία στο σύνολο του εγκεφάλου. Ο θάνατος του εγκεφαλικού στελέχους από πρόκληση ανεπανόρθωτων βλαβών ακολουθείται μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα (18 με 36 περίπου ώρες) από τον θάνατο ολόκληρου του εγκεφάλου. Ο εγκεφαλικός θάνατος ακολουθείται σε διάστημα 48-72 ώρες από τον θάνατο όλων των οργάνων του σώματος.

Στο σύντομο αυτό μεσοδιάστημα, προοδευτικά απορρυθμίζονται όλες οι λειτουργίες (καρδιακή, αναπνευστική, νεφρική κ.λπ.).

Δεν πρέπει να γίνεται σύγχυση μεταξύ εγκεφαλικού θανάτου και μόνιμης «φυτικής κατάστασης» από βαρύτατες βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Στη «φυτική κατάσταση» η λειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους διατηρείται ικανοποιητική, ενώ -αντίθετα- ο εγκεφαλικός φλοιός δεν λειτουργεί. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής διατηρεί αυτόματη αναπνοή και καρδιακή λειτουργία, αλλά στερείται συνείδησης και έχει χάσει τα στοιχεία που συνθέτουν την προσωπικότητα του ατόμου. Ο άρρωστος αυτός, ωστόσο, σε καμία περίπτωση δεν θεωρείται δότης οργάνων.

Προϋποθέσεις διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου στην ΜΕΘ

Στην χώρα μας η ισχύουσα νομοθεσία για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου προϋποθέτει την αυστηρή τήρηση ιατρικών κανόνων και την υποχρεωτική συμμετοχή τριών εξειδικευμένων ιατρών (εντατικολόγου, αναισθησιολόγου, νευρολόγου η νευροχειρουργού).

Το εγκεφαλικό στέλεχος είναι το κυριότερο μέρος του εγκεφάλου. Αν οτιδήποτε συμβεί στο στέλεχος, είναι θέμα χρόνου το να νεκρώσει ο υπόλοιπος εγκέφαλος.

Το αρχικά ζητούμενο κατά την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου είναι η αιτία που προκάλεσε την ολική και μη αναστρέψιμη καταστροφή του εγκεφάλου (πίνακας 33.1).

Πίνακας 33.1: Προσδιορισμός των αιτίων του εγκεφαλικού θανάτου

α) Καθορισμός της αιτίας του κώματος

κρανιοεγκεφαλική κάκωση

υπαραχνοειδής αιμορραγία

πρωτοπαθή νεοπλάσματα εγκεφάλου

υπερδοσολογία φαρμάκων

εγκεφαλική ανοξία

β) Διαφορική διάγνωση από άλλες καταστάσεις που μπορούν να μιμηθούν εγκεφαλικό θάνατο

υποθερμία < 32ο C

κατασταλτικά φάρμακα του κεντρικού νευρικού συστήματος

μεταβολικές και ορμονικές διαταραχές

ηπατική εγκεφαλοπάθεια

γ) Διόρθωση κάθε αιτίας που θα μπορούσε να επιφέρει σύγχυση στην διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου.

Η επιβεβαίωση του μη αντιστρεπτού χαρακτήρα της εγκεφαλικής βλάβης απαιτεί κάποιο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα κλινικής παρακολούθησης και παρακλινικής διερεύνησης:

Ύστερα από την εμφάνιση του κώματος τουλάχιστον 6 ώρες

Ύστερα από καρδιακή ανακοπή η ανοξαιμικό επεισόδιο: τουλάχιστον 24 ώρες

Λήψη φαρμάκων: ανάλογα με τον χρόνο ημιζωής του φαρμάκου

Για λόγους ασφάλειας πραγματοποιούνται δύο κλινικές εκτιμήσεις για την επιβεβαίωση του εγκεφαλικού θανάτου. Ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ δύο κλινικών εκτιμήσεων είναι τουλάχιστον 6 ώρες για ενηλίκους, 24 ώρες για παιδιά ηλικίας μεταξύ 2 μηνών και 1 έτους και τουλάχιστον 48 ώρες για παιδιά μικρότερα των 2 μηνών.

Κλινικά κριτήρια για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου.

Η κλινική νευρολογική εξέταση για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου σε ενηλίκους και παιδιά περιλαμβάνει γενικά

α) την επιβεβαίωση του κώματος

β) την απουσία των αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους

γ) την δοκιμασία άπνοιας.

Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου δεν είναι αυθαίρετη, κατά την κρίση των γιατρών. Στηρίζεται σε συγκεκριμένες και σαφώς προσδιορισμένες κλινικές δοκιμασίες. Πρόσφατα εκδόθηκε Ευρωπαϊκή Οδηγία που καθορίζει και επιβάλλει ως απαραίτητες τις παρακάτω κλινικές δοκιμασίες (tests) για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του  εγκεφαλικού θανάτου:

• Εξέταση των κορών των οφθαλμών. Μυδρίαση και απώλεια φωτοκινητικών αντανακλαστικών ακόμα και αν υποσημαίνεται ανισοκορία.
• Έλλειψη αντανακλαστικών κερατοειδούς και απουσία κάθε κίνησης των βολβών.
• Παντελής έλλειψη κινήσεων προσώπου.
• Πλήρης απουσία μυϊκών συσπάσεων η κινήσεων των άκρων.
• Απουσία οφθαλμο-αιθουσαίου αντανακλαστικού.
• Κατάργηση οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού.
• Έλλειψη αντανακλαστικών φάρυγγα και λάρυγγα.
• Απουσία βήχα.
• Δοκιμασία Ατροπίνης: 0.04mgr/Kgr BΣ iv, αύξηση καρδιακής συχνότητας <10% της αρχικής τιμής.
• Δοκιμασία άπνοιας: Χορήγηση Ο2 100% για 20min, αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα, τελική τιμή CO2>60mmHg η αύξηση PaCO2 > 2-3 mmHg / min.

Σε μεμονωμένες περιπτώσεις (υποθερμία, λήψη φαρμακευτικών ουσιών, παρουσία ανεξήγητων κινήσεων – σημείο του Λαζάρου) η επιβεβαίωση του εγκεφαλικού απαιτείται η επανάληψη των παραπάνω κλινικών δοκιμασιών. Παρακλινικές εξετάσεις που δύνανται να επιβεβαιώσουν τον κλινικά διαπιστωμένο εγκεφαλικό θάνατο είναι:

• Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG).
• Προκλητά δυναμικά (Multi-mode evoked potentials).
• Έγχρωμη διακρανιακή υπερηχοτομογραφία (TCD)
• Αρτηριογραφία αγγείων εγκεφάλου.
• Ραδιοϊσοτοπικές τεχνικές.

Οι μεταμοσχεύσεις

Η διαδικασία της μεταμοσχευτικής πράξης αρχίζει στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας με την νοσηλεία και φροντίδα των εγκεφαλικά νεκρών ασθενών. Ο εγκεφαλικός θάνατος αποτελεί μία επώδυνη συναισθηματική αλλά και μεταφυσική εμπειρία για το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό της ΜΕΘ και ταυτόχρονα ένα δραματικό γεγονός για το οικογενειακό περιβάλλον του ατόμου που έχει φύγει από την ζωή. Στην διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχει αμφισβήτηση των κριτηρίων του εγκεφαλικού θανάτου. Η προσφορά των οργάνων του εγκεφαλικά νεκρού ασθενούς από τους συγγενείς αποτελεί την μείζονα πράξη ανθρωπιάς και αγάπης προς τον συνάνθρωπό μας και ταυτόχρονα την νίκη του θανάτου του δότη μέσα από την ζωή που προσφέρει στους λήπτες.

Πρέπει να επισημάνουμε την στάση της Ορθόδοξης  Εκκλησίας για τις μεταμοσχεύσεις: Αρχικά πιστεύει ότι «η με τεχνητά μέσα άσκοπη παράταση της ζωής ενέχει και αυτή τον χαρακτήρα αλαζονικής στάσης του ανθρώπου ανάλογης με εκείνη της βίαιης διακοπής της». Τάσσεται υπέρ του πνεύματος που θεωρεί τις μεταμοσχεύσεις πράξεις αγάπης και ανιδιοτελούς προσφοράς προς τον συνάνθρωπο, θέτει το θέμα σε καθαρά προσωπική και προαιρετική βάση: δεν προτρέπει ούτε απαγορεύει, αλλά επιτρέπει.

Τεχνητή παράταση ζωής στη ΜΕΘ: Όροι και όρια

Όταν οι παρατεταμένες, επίμονες και σωστές θεραπευτικές παρεμβάσεις των ιατρών των ΜΕΘ δεν χαρίζουν στους ασθενείς τους προοπτική ζωής αλλά μόνο μια προσωρινή τεχνητή επιβίωση, τίθενται πολλαπλοί ηθικοί και νομικοί προβληματισμοί, όπως:

Πόσο «ηθικό» είναι να παρατείνουμε χωρίς όρια αυτή την μηχανοεξαρτώμενη ζωή και για πόσο;

Για την τελική απόφαση της συνέχισης η και εντατικοποίησης της υποστήριξης ποιός έχει την ευθύνη;

Οι ηθικοί προβληματισμοί του ιατρικού σώματος  για την παράταση της ζωής σε καταδικασμένους ασθενείς δεν είναι τωρινή.

Ο Πίνδαρος αναφέρει ότι : «…Ο Ασκληπιός, γιος του Απόλλωνα, πιέστηκε έναντι αδράς αμοιβής, να χορηγήσει θεραπεία σε πλούσιο ετοιμοθάνατο ασθενή όχι για να τον θεραπεύσει αλλά να του παρατείνει τον θάνατο….» (Πλάτων, Περί Δημοκρατίας, 406 β-γ.)

Το Συμβούλιο της Ευρώπης, σε ειδική συνέλευση με θέμα την προστασία των δικαιωμάτων των ασθενών με ανίατα νοσήματα και περί «αξιοπρεπούς τέλους της ζωής τους», κατέληξε στην εξής σύσταση: «Όταν η τεχνητή παράταση της ζωής ασθενών με ανίατα νοσήματα που βρίσκονται σε προθανάτια κατάσταση επιτυγχάνεται με ιατρικά μέσα η τεχνικές που δεν ανταποκρίνονται στις ανάγκες τους, αποτελεί ουσιαστική παρέμβαση στο βασικό τους δικαίωμα να κρατήσουν μέχρι το τέλος της ζωής τους την ανθρώπινη αξιοπρέπειά τους» (Σύσταση 1418-21/06/1999).

Πολλοί καθολικοί ιατροί έκφρασαν τους συγκεκριμένους προβληματισμούς στον Πάπα Ιωάννη-Παύλο ΙΙ, που πήρε σαφή θέση για το θέμα αυτό: «Με πλήρη συνείδηση ο θεράπων ιατρός μπορεί να μην εφαρμόσει θεραπευτικές αγωγές η πράξεις που δύνανται να προσφέρουν στον πάσχοντα μόνο μία προσωρινή επώδυνη αναστολή του θανάτου του, χωρίς όμως να διακόπτει την βασική του νοσηλεία» (Evangelium vitae – Εγκύκλιος 25/3/1995).

Για την Ορθόδοξη Εκκλησία: «Η εξαντλητική προσπάθεια να διατηρήσουμε στην βιολογική ύπαρξη άτομα καταδικασμένα, καθυστερώντας την στιγμή του θανάτου, καταδεικνύει ολιγοπιστία και δυσκολία αποδοχής του θελήματος του Θεού».

Πολύ πιο πρόσφατα (2004) η Γαλλική Βουλή με πλειοψηφία 98% ψήφισε τον Νόμο Leonetti, ο οποίος θεσμοθετεί και οριοθετεί θεραπευτικές πρακτικές που άπτονται της διακοπής των μέτρων στήριξης της ζωής σε βαρέως πάσχοντες. Πιο συγκεκριμένα, ο Νόμος Leonetti ορίζει το δικαίωμα των ασθενών να γνωρίζουν τις διαδικασίες περιορισμού και διακοπής των επιθετικών παρεμβάσεων, νομιμοποιεί την χορήγηση παρηγορητικών θεραπειών στους ασθενείς σε τελικό στάδιο ανίατης ασθένειας, τίθεται ενάντια κάθε μορφής ευθανασίας και λέει «όχι» στις  εξαντλητικές θεραπευτικές παρεμβάσεις σε ασθενείς χωρίς κανένα προσδόκιμο επιβίωσης. Από την συγκεκριμένη νομολογία, το κύριο μήνυμα που προκύπτει για τον θεράποντα ιατρό είναι ότι: «Δεν προκαλούμε τον θάνατο με την εκούσια αναστολή κάθε υποστήριξης, αλλά και δεν τον παρεμποδίζουμε εφόσον είναι σε κάθε περίπτωση η επικείμενη και αναπότρεπτη φυσική εξέλιξη. Δεν κάνουμε άσκοπες θεραπευτικές παρεμβάσεις, αλλά δεν διακόπτουμε την βασική νοσηλεία».

Στην χώρα μας, ο νόμος 3418/2005 παρέχει ικανοποιητικό πλαίσιο αντιμετώπισης των θεμάτων του τέλους της ζωής. Λαμβάνει σοβαρά υπόψη τόσο τον σεβασμό στην ανθρώπινη ύπαρξη και αξιοπρέπεια όσο και την προστασία του θεράποντος ιατρού (σε περιπτώσεις που π.χ. μια ένεση μορφίνης που στοχεύει στην ανακούφιση των πόνων τους ασθενούς οδηγήσει στον θάνατο ως παρενέργεια). Σημείο-κλειδί του συγκεκριμένου νόμου είναι το άρθρο 29 («Ιατρικές αποφάσεις για το τέλος της ζωής»), όπου ορίζεται ότι «η επιθυμία του ασθενούς να πεθάνει όταν αυτός βρίσκεται στο τελικό στάδιο, δεν συνιστά νομική δικαιολόγηση για την διενέργεια πράξεων οι οποίες στοχεύουν στην επίσπευση του θανάτου».

Η πραγματικότητα είναι πάντοτε πιο περίπλοκη από τον οποιοδήποτε σχεδιασμό και απαιτεί από το προσωπικό της ΜΕΘ μια στάση που χαρακτηρίζεται από μεγάλη σοβαρότητα, αίσθημα ευθύνης, πλήρη ενημέρωση των συγγενών για την συνολική κατάσταση του αρρώστου και ευρεία συναίνεση στον καθορισμό των ενεργειών κατά περίπτωση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Recommendations for end-of-life cate in intensive care unit. Ethics Committee of the Society Of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2001;29 (12):2332-2348.

Soulier JP. Πεθαίνοντας εν Ειρήνη . Εκδόσεις Zymel. Αθήνα, 2000.

Μητροπολίτης Μεσογαίας και Λαυρεωτικής Νικόλαος. «ΜΕΘ: στη μεθόριο της ζωής και του θανάτου». Κέντρο Βιοϊατρικής Ηθικής και Δεοντολογίας, 2005.

Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. NEJM 2001;341:1215.